आवेदन पत्र संख्‍या 112212
आगरा नगर निगम
सिविल कार्य (सड़क, भवन निर्माण एवं मरम्‍मत आदि) एवं विद्यु‍तीकरण के कार्य हेतु श्रेणी में
हेतु वर्ष के लिए
आवेदन-पत्र
Instructions for filling registration form

1. आवेदक का नाम/फर्म का नाम
2. पता   फोन नं0     Email ID  
3. राष्‍ट्रीयता जाति धर्म
4. श्रेणी
5. Interested in
6. स्‍वामित्‍व/ पार्टनरशिप-डीड (शपथ पत्र संलग्‍न करें)
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  (ए). प्रोपराइटर का नाम
  (बी). प्रोपराइटर का स्‍थायी पता (फोन नं0 सहित)
  (सी). प्रोपराइटर का पत्र व्‍यवहार का पता (फोन नं0 सहित)
  (डी). पार्टनर्स के नाम व पते (फोन नं0 सहित)
7. हैसियत प्रमाण- पत्र (जिलाध्‍कारी द्वारा प्रदत्‍त प्रमाण- पत्र संलग्‍न करें)
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  (ए). हैसियत की धनराशि (In rupees)
  (बी). हैसियत के अनुसार श्रेणी
8. नवीनतम चरित्र प्रमाण पत्र (जिलाधिकारी द्वारा प्रदत्‍त प्रमाण-पत्र संलग्‍न करें)
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  (उक्‍त में कोई एक चरित्र प्रमाण-पत्र प्रस्‍तुत करना आनिवार्य है)
9. आयकर विभाग से पिछले वर्ष क्‍लेयरेंस सर्टिफिकेट (आई0टी0सी0)
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  (ए). पेन कार्ड नं0
  (बी). आयकर रिर्टन की धनराशि (In rupees)
  (सी). आयकर रिर्टन प्राप्ति का दिनांक
  (पेन कार्ड की छायाप्रति व प्रमाण-पत्र संलग्‍न करना अनिवार्य है।)
10. फर्म का कोई पार्टनर अथवा उसके निकट का कोई रिश्‍तेदार नगर निगम, आगरा में कार्यरत है अथवा नहीं इस आशय का
  शपथ'पत्र देना अनिवार्य है।
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  (ए). कार्यरत रिश्‍तेदार का नाम
  (बी). कार्यरत रिश्‍तेदार का पदनाम
  (सी). कार्यरत रिश्‍तेदार का पता (फोन नं0 सहित)
11. फर्म अथवा उसका कोई पार्टनर के विरूद्ध की गयी कार्यवाही का विवरण :-
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  (ए). काली सूची के सम्‍बन्‍ध में फर्म/पार्टनर का नाम, विभाग का नाम
      कार्यवाही का कारण

  (बी). डिबार किये जाने के सम्‍बन्‍ध में फर्म/पार्टनर का नाम, विभाग का नाम
      कार्यवाही का कारण

  (सी). यदि अर्थदण्‍ड अभियोजित हुआ है तो फर्म/पार्टनर का नाम, विभाग का नाम
      कार्यवाही का कारण

 (उक्‍त के प्रमाण-पत्र संलग्‍न करना अनिवार्य है यदि ऐसी स्थिति नहीं है तो शपथ पत्र देना अनिवार्य होगा)
12. फर्म के दो इन्‍जीनियर का विवरण :-
   (1). नाम पता फोन नं0 Email ID
   (2). नाम पता फोन नं0 Email ID
13. फर्म के कार्यरत इन्‍जीनियर/स्‍टाफ का विवरण :-
   ()
   (ए). कार्यरत सहायक अभियन्‍ता की संख्‍या अवर अभियन्‍ता की संख्‍या
   (बी). कार्यरत सुपरवाइजर की संख्‍या मेट की संख्‍या
   (सी). अन्‍य तकनीकी स्‍टाफ बेलदारों की संख्‍या
   (इंजीनियर स्‍टाफ का अर्हता प्रमाण-पत्र व नियुक्ति प्रमाण-पत्र संलग्‍न करें
14. गत तीन वित्‍तीय वर्षों में किये गये निर्माण/निर्माण/विकास कार्यों की सत्‍यापित सूची
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   (ए). सरकारी विभाग का नाम डिवीजन का विवरण
           तथा धनराशि (In rupees)

   (बी). मान्‍यता प्राप्‍त संस्‍था का नाम डिवीजन का विवरण
           तथा धनराशि (In rupees)

15. अनुभव प्रमाण-पत्र (क्रमांक 1 के अतिरिक्‍त यदि कोई हो तो संलग्‍न करें)
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16. विद्युतीकरण के कार्य के लिए उ0प्र0 राज्‍य विद्युत सुरक्षा परिषद के अनुमोदित
   लाईसेंस की प्रतिलिपि संलग्‍न करना अनिवार्य है:-
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   (ए)- लाइसेंस का नं0 श्रेणी
   (बी)- लाइसेंस प्राप्ति की दिनांक
17. माफिया गतिविधियों पर रोक लगाने से सम्‍बन्धित शासनादेश वर्ष 2007
   के अनुरूप वांछित शपथ-पत्र संलग्‍न करना अनिवार्य है :-
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   अपराधिक मुकदमों का विवरण :-
   1. मुकदमा नं0 2. धारायें
   3. थाना 4. जनपद
   5. न्‍यायालय (जहॉं मुकदमा चल रहा है।)
   6. प्राप्‍त सजा का विवरण
   7. जेल में निरूद्ध रहने की अ‍वधि
18. पंजीकरण प्रपत्र के मूल्‍य की रसीद की प्रति संलग्‍न करना अनिवार्य है।
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19. Blacklisted?    
   Blacklist Date     Reason for Blacklist 

20. Firm Bank Detail:
   Bank Name     Branch Address 
   Bank A/C No.     IFSC Code 

मैंने/हमने पंजीकरण/नवीनीकरण हेतु निर्धारित नियमों व शर्तों, जो कि साथ में संलग्‍न है,
को ध्‍यानपूर्वक पढ़ लिया है तथा आवेदन पत्र में दिया गया विवरण पूर्णतया सही है,
इसमें कोई भी तथ्‍य छिपाया नहीं गया है। यदि कोई तथ्‍य गलत पाया गया तो मेरा पंजीकरण विभाग निरस्‍त कर सकता है।
इस पर मुझे कोई आपत्ति नहीं होगी। मैं/हम सभी नियमों व शर्तों का पालन करने के लिए सहर्ष सहमत हॅूं/हैं।
 
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नमूना हस्‍ताक्षर

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